Attività fisica in gravidanza

La gravidanza è caratterizzata da un continuo e fisiologico adattamento del sistema cardiovascolare alle esigenze sia materne che fetali quali l’aumento del volume plasmatico, della frequenza e della portata cardiaca. Tali meccanismi fisiologici di adattamento possono essere amplificati dall’esercizio fisico eseguito in corso di gravidanza e questo, in teoria, potrebbe rappresentare un rischio per il feto. Durante l’esercizio fisico, infatti, vi è una riduzione del flusso attraverso l’unità feto-placentare determinata dalla diversione del flusso sanguigno al sistema muscolare: ciò potrebbe determinare una ridotta ossigenazione e supplemento di energia al feto. Inoltre, l’aumento della secrezione di catecolamine che si verifica durante l’esercizio fisico potrebbe causare una acidosi respiratoria fetale. In realtà, una serie di studi sull’animale e sull’uomo ha messo in evidenza che il feto è in grado di tollerare le modificazioni suddescritte per periodi di tempo brevi. Una serie di studi clinici ha, poi, evidenziato che, nelle donne in gravidanza, le contrazioni uterine e le variazioni della frequenza cardiaca fetale non sono alterate prima, durante e dopo attività fisica. D’altra parte sono ben noti gli effetti benefici dell’esercizio fisico eseguito durante la gravidanza, quali il mantenimento del tono muscolare, la prevenzione di un eccessivo incremento ponderale, la prevenzione delle trombosi venose, la maggiore efficacia delle contrazioni durante il travaglio di parto, il benessere psicologico. Da queste considerazioni emerge che le donne sane possono svolgere, in corso di gravidanza, un’attività fisica costante e moderata. Le donne che prima della gravidanza già facevano attività fisica possono continuare a farla tenendo conto che, comunque, è possibile che debbano modificare la durata e la frequenza della stessa sulla base delle modificazioni che si verificano nel corso della gravidanza; le donne sedentarie prima della gravidanza se vogliono iniziare una attività fisica in gravidanza devono farlo in modo graduale. Perciò, prima di consigliare una qualsiasi attività, fisica bisogna conoscere le capacità fisiche della gravida e verificare l’eventuale presenza di controindicazioni allo svolgimento della stessa (Tabella 1).

Un modo per determinare l’intensità adeguata dell’esercizio fisico è quello di verificare la percezione dello sforzo durante l’attività fisica, percezione che corrisponde al 60% circa del consumo massimo di ossigeno. In ogni caso, la donna in gravidanza va avvertita  che qualsiasi esercizio fisico deve essere interrotto se compaiono sintomi quali cefalea, dispnea, astenia, edema, contrazioni, perdite vaginali, nausea, dolori addominali. Nella tabella 2 sono riportati gli esercizi fisici raccomandati e quelli sconsigliati in corso di gravidanza. L’effetto benefico dell’esercizio fisico nel controllo del diabete soprattutto del diabete di tipo 2 è ampiamente dimostrato. In questo contesto il Diabete Gestazionale, quella condizione di alterata tolleranza ai carboidrati che compare o viene riconosciuta per la prima volta in corso di gravidanza è, dal punto di vista fisiopatologico, simile al diabete di tipo 2. Esso è infatti caratterizzato da una insulino-resistenza periferica il cui sito primario è il muscolo, che è anche il sito dell’aumentato assorbimento e consumo di glucosio durante l’esercizio fisico. Il Diabete Gestazionale inoltre è caratterizzato da una elevata frequenza di sviluppo di diabete di tipo 2 anche diversi anni dopo il parto. Il razionale del consigliare un’attività fisica costante alle gravide con Diabete Gestazionale è quello di contribuire, assieme all’approccio dietetico a ridurre i livelli di glicemia nella madre cui consegue una riduzione dell’iperinsulinismo fetale che è causa di macrosomia. Uno studio clinico randomizzato ha valutato, in donne con Diabete Gestazionale, l’effetto sulla glicemia a digiuno dell’aggiunta alla terapia dietetica di una attività fisica di flessione degli arti superiori eseguita per 6 settimane. La frequenza cardiaca in queste pazienti era stata mantenuta sotto i 140 battiti al minuto. Già dopo 4 settimane di trattamento le gravide che eseguivano attività fisica hanno mostrato livelli di glicemia a digiuno significativamente più bassi rispetto a quelle in sola terapia dietetica. Uno studio successivo ha messo in evidenza che l’associazione alla terapia dietetica di una moderata attività fisica post-prandiale (2.5 km in un’ora con incremento della frequenza cardiaca di 9 battiti al minuto) riduce nelle pazienti con Diabete Gestazionale i livelli di glicemia post-prandiale in modo significativo rispetto al solo trattamento dietetico. Recentemente, poi, alcuni autori hanno messo in evidenza, in studi clinici osservazionali, che l’esercizio fisico fatto prima e durante la gravidanza riduce significativamente il rischio di sviluppare un Diabete Gestazionale. Sulla base di queste considerazioni, quindi, l’esercizio fisico va incoraggiato non solo nella gravida normale, ma anche in  quella con Diabete Gestazionale. Per quanto riguarda la tipologia dell’esercizio fisico, alcuni autori hanno valutato l’effetto di 5 diversi tipi di esercizio fisico (cicloergometro, cicloergometro in clinostatismo, tappeto mobile, vogatore, ergometro per gli arti superiori) sul distress fetale, il peso alla nascita, le contrazioni uterine e la comparsa di ipertensione materna in gravide con GDM. Il cicloergometro e il tappeto mobile hanno determinato comparsa di contrazioni uterine nel 50% dei casi; il cicloergometro in clinostatismo ha determinato ipotensione materna; il vogatore ha determinato contrazioni uterine solo nel 10% dei casi; l’esercizio più sicuro è risultato l’ergometro per gli arti superiori. In uno studio più recente è stato valutato l’effetto dell’esercizio fisico “in endurance” confrontato con l’esercizio “di resistenza” sulla sensibilità all’insulina, in donne giovani non obese. I risultati dello studio hanno evidenziato che ambedue i tipi di esercizio fisico aumentano la sensibilità all’insulina ma che i risultati migliori si ottengono con “l’endurance training”. Nelle gravide con Diabete Gestazionale, quindi il nuoto, la bicicletta, l’ergometro per gli arti superiori e la passeggiata sono tutti esercizi consigliabili. In tale condizione è consigliabile che l’attività fisica, al 50% del VOmax, sia eseguita 3 volte alla settimana, per una durata di 45 minuti ciascuna, divisa in tre intervalli di 15 minuti, con una  pausa di 5 minuti tra un esercizio e l’altro. Per quanto riguarda le pazienti con diabete di tipo 1 in gravidanza, esse sono predisposte all’ipoglicemia indotta dall’esercizio fisico a causa degli effetti incerti dell’insulina iniettata prima dello stesso. La concentrazione plasmatica di insulina esogena non si riduce durante l’esercizio fisico e non si verifica l’abituale aumento di produzione epatica di glucosio; perciò, nelle pazienti con risposte controregolatorie anomale di glucagone e di adrenalina, si può verificare una ipoglicemia. Queste pazienti, inoltre, possono andare incontro ad ipoglicemie anche diverse ore dopo il termine dell’attività fisica. Nelle donne sedentarie prima della gravidanza, l’allenamento aumenta la sensibilità insulinica  e questo può determinare crisi ipoglicemiche importanti in corso di esercizio fisico. È importante perciò che queste pazienti intraprendano un programma di attività fisica moderata e che aumentino gradualmente la durata e l’intensità della stessa. Nelle pazienti con diabete di tipo 1 è indispensabile che il controllo glicemico sia stabile e che prima dell’esercizio fisico venga controllata la glicemia, in modo da modificare il dosaggio dell’insulina e da regolare l’apporto di carboidrati e il supplemento degli stessi dopo l’esercizio; esse devono poi evitare l’esercizio fisico durante il picco d’azione dell’insulina e non utilizzare gli arti sottoposti ad attività fisica come sede di iniezione.
In conclusione, l’esercizio fisico va incoraggiato non solo  nella gravida normale, ma anche in quella affetta da diabete, purché l’attività fisica sia concordata con il diabetologo e il ginecologo e sia adeguata alle sue condizioni di salute.

Annunziata Lapolla
DPT Scienze Mediche e Chirurgiche
Università di Padova