Il cruscotto del buon controllo

La patologia diabetica mostra una chiara tendenza, in tutti i paesi industrializzati, ad un aumento sia dell’incidenza che della prevalenza. L’accresciuta prevalenza nel mondo del diabete tipo 2, soprattutto legata agli stili di vita, ha portato l’OMS a parlare di vera e propria “epidemia”. Anche per il diabete tipo 1, dati epidemiologici evidenziano un aumento dell’incidenza, le cui cause non sono ancora state determinate.
Le logiche ed immediate conseguenze che ne derivano sono:
– aumentato carico socio-sanitario dovuto alla malattia diabetica e alle sue complicanze (patologia cardio-vascolare, cecità, insufficienza renale, amputazioni degli arti inferiori)
– necessità d’interventi capaci di prevenire e\o ritardare la comparsa delle complicanze croniche del diabete mellito.

Alcuni studi, tra cui lo studio CODE- 2, hanno stimato i costi associati alla malattia, che risultano incrementali per numero di complicanze, sino a raggiungere un massimo nei soggetti con complicanze micro e macrovascolari. Al contrario i grandi studi di intervento sia sul diabete tipo 1 (DCCT), che sul diabete tipo 2 (UKPDS) hanno dimostrato che il mantenimento di un adeguato compenso metabolico, grazie a schemi intensivi di trattamento, è in grado di ridurre l’incidenza delle complicanze. Una strategia di intervento, ormai ineludibile, è quella della Gestione Integrata del paziente diabetico (individuabile nel “care management program” della letteratura internazionale).

Il Team Multidisciplinare
Obiettivo del team multidisciplinare è fornire alle persone affette da diabete mellito la miglior assistenza possibile in termini di efficacia clinica, efficienza e qualità della vita. La necessità di razionalizzare le risorse sta divenendo un’emergenza per il diabete: i costi infatti sono elevati e la prevalenza della malattia in rapido aumento.

La costituzione di un Team di cura, fra tutti gli operatori sanitari, in particolare della Medicina Generale (MMG) e delle Strutture Specialistiche per l’assistenza alle persone con Diabete Mellito (SSD) è finalizzata ad integrare le peculiarità dei professionisti incaricati per la cura del diabete con le necessità dei pazienti e delle loro famiglie all’interno di un programma condiviso di gestione della malattia diabetica.
Gli obiettivi a breve ed a lungo termine del Team debbono includere, secondo gli Standard Italiani per la Cura del diabete mellito:
– Miglioramento del controllo glicemico e degli altri fattori di rischio
– Pianificazione e attuazione programmata del follow-up del paziente
– Riduzione del rischio e dell’incidenza delle complicanze
– Miglioramento della qualità di vita della persona
– Ottimizzazione dei costi per il SSN

Compiti delle Strutture Specialistiche per l’assistenza alle persone con Diabete Mellito (SSD) 
• Definizione diagnostica del diabete, inquadramento terapeutico e piano di cura condiviso con il MMG che deve comprendere:
A Obiettivi terapeutici
B Mezzi
C Follow up
• Presa in carico, in collaborazione con i MMG, delle persone con diabete.
• Gestione clinica diretta, in collaborazione con i MMG e gli altri specialisti, delle persone con:
A grave instabilità metabolica
B complicanze croniche in fase evolutiva
C trattamento mediante infusori sottocutanei continui d’insulina
D diabete in gravidanza e diabete gestazionale
• Impostazione della terapia medica nutrizionale.
• Effettuazione dell’Educazione Terapeutica e, in collaborazione con i MMG, di interventi di Educazione  Sanitaria e Counselling delle persone con diabete, mirati, in particolare, all’adozione di stili di vita corretti e all’autogestione della malattia.
• Valutazione periodica, secondo il Piano di Cura personalizzato adottato, dei pazienti diabetici di tipo 2 seguiti con il protocollo di gestione integrata, finalizzata al buon controllo metabolico e alla diagnosi precoce delle complicanze.
• Raccolta dei dati clinici delle persone con diabete in maniera omogenea con il MMG di riferimento, mediante cartelle cliniche in formato elettronico.
• Attività di aggiornamento dei MMG in campo diabetologico.

Compiti del MMG
• Identificare le persone ad aumentato rischio di diabete
• Diagnosticare precocemente la malattia
• Identificare le donne con diabete gestazionale
• Prendersi carico, in collaborazione con le SSD, delle persone con diabete mellito e condividerne il Piano di Cura personalizzato
• Valutare periodicamente il buon controllo metabolico e le complicanze croniche
• Effettuare, con le SSD, interventi di Educazione Sanitaria e Counselling rivolti agli stili di vita e all’autogestione della malattia
• Monitorare i comportamenti alimentari e l’attività fisica
• Organizzare gli accessi, le attrezzature, il personale per una gestione ottimale delle persone con diabete
• Raccogliere i dati clinici omogeneamente su cartelle cliniche in formato elettronico.

Comunicazione tra le parti (MMG – SSD – Paziente) Saranno compilate le schede di follow- up periodico e condivisi i dati per via elettronica. I sistemi informativi assicureranno:
– la comunicazione con i pazienti e tra gli operatori sanitari, per condividere, tempestivamente, le informazioni necessarie alla gestione dei pazienti,
– la misura, il monitoraggio e il controllo dei processi e degli esiti.

Registrazione dei dati e scelta degli indicatori
Uno dei fondamenti su cui poggia un sistema di Gestione Integrata è la realizzazione di un sistema informativo in grado di consentire:
• processi di identificazione della popolazione target,
• valutazione degli indicatori di processo e di esito,
• attivazione di una funzione proattiva di richiamo dei pazienti,
• tempestiva condivisione delle informazioni cliniche tra tutti gli operatori sanitari coinvolti nella gestione della malattia diabetica.

Il percorso di gestione di cura proposto deve essere sistematicamente valutato attraverso indicatori clinici di processo e di esito intermedio e finale. L’esistenza di sistemi informativi in grado di consentire l’estrazione dei dati di routine nell’ambito del percorso assistenziale favorisce la valutazione degli indicatori di interesse, dei quali il documento fornisce un elenco puntuale. Gli indicatori costituiscono, infatti, uno strumento indispensabile al fine di migliorare la qualità e l’appropriatezza dell’assistenza; consentono, infatti, ai decisori della sanità, di:
• valutare le condizioni iniziali del sistema,
• identificare i problemi,
• quantificare gli obiettivi ragionevolmente perseguibili in un definito ambito temporale,
• verificare la corrispondenza tra i risultati ottenuti e quelli attesi,
• individuare i settori che necessitano di azioni correttive e misurare l’impatto delle attività realizzate.
Il Documento di indirizzo di Gestione Integrata del diabete di tipo 2 nell’adulto propone una tabella che descrive le raccomandazioni per ridurre l’incidenza delle complicanze negli adulti con diabete, e indica come parametri di monitoraggio:
• HbA1c
• Microalbuminuria
• Colesterolo totale,HDL, Trigliceridi, Colesterolo LDL
• Esame del piede
• Fondo oculare
• Peso e circonferenza vita
Nel Cruscotto del Buon Controllo così definito mancano i “livelli di Attività Fisica”. Ci sono ormai prove inconfutabili che una regolare attività fisica è importante per la riduzione del rischio di malattie cardiache, del diabete di tipo 2 e di alcuni tipi di cancro oltre ad una migliore funzionalità generale e la conservazione della funzionalità con l’età. Le evidenze conducono verso la convinzione che l’inattività fisica sia uno dei problemi più importanti di salute pubblica del 21° secolo, forse il più importante. (Tabella 1) È evidente che la fondamentale importanza dell’attività fisica è sottovalutata dalla sanità pubblica e dalla stragrande maggioranza dei Medici. La Fig. 1 mostra che una bassa fitness cardio-respiratoria è responsabile di circa il 16% di tutti i decessi e che se non il più importante è uno dei più importanti fattori di rischio. Nonostante questo è il fattore di rischio più sottovalutato e meno trattato.

Il medico monitora più o meno tutti i fattori di rischio (colesterolo, pressione arteriosa, BMI, glicemia), li assegna ad una categoria, li tratta ma non considera il fattore di rischio fitness cardio-respiratoria, non fa una anamnesi mirata e non quantifica l’attività fisica del paziente. La Fig. 2 mostra come uomini obesi diabetici, attivi fisicamente, abbiano un rischio di morte che è meno della metà rispetto a uomini normopeso inattivi. Per ciascun parametro è stabilita la frequenza di rilevazione. Questi parametri possono essere identificati come quelli essenziali per realizzare un set minimo di indicatori di attività (aderenza al protocollo di Gestione Integrata con la frequenza minima riferita nel documento nell’arco temporale di un anno).
Gli stessi parametri possono essere utilizzati per elaborare anche indicatori di esito intermedio e/o finale ed esprimere una valutazione dell’intervento. (Tabella 2) Dopo tanta evidenza è auspicabile che nelle linee guida che verranno sia inserito il fattore di rischio “Fitness cardio-respiratoria” e che possa al pari degli altri fattori di rischio essere quantificata, classificata e monitorata.

Stefano Balducci
Specialista in Endocrinologia
Docente presso II facoltà Università La Sapienza

di Roma