La terapia insulinica è compatibile con l’attività fisica?

Vecchi pregiudizi e nuove conquiste
Sebbene i benefici di un “aggressivo” controllo glicemico sulle complicanze microvascolari nel diabete di tipo 2 siano ben noti, altrettanto non si può dire per le complicanze macrovascolari dove i dati a disposizione sono conflittuali e non permettono di affermare che le malattie cardiovascolari possono essere prevenute con uno stretto controllo glicemico. L’infiammazione cronica di basso grado è recentemente emersa come comune denominatore del diabete di tipo 2, sindrome metabolica, insulino resistenza, disfunzione endoteliale e malattie cardiovascolari. In particolare crescenti evidenze hanno indicato il fondamentale ruolo dell’infiammazione nel mediare gli stadi che conducono all’aterosclerosi e molti mediatori pro-infiammatori sono stati associati con le malattie cardiovascolari, indipendentemente dai fattori di rischio tradizionali. In particolare la Proteina C-reattiva ultra sensibile (hs-CRP) ha dimostrato di essere uno dei maggiori predittori indipendenti di malattia cardiovascolare e stroke in pazienti diabetici di tipo 2. Il passaggio da terapia antidiabetica orale a terapia insulinica nei pazienti diabetici di tipo 2 è tipicamente accompagnata da un aumento del peso di 4-5 Kg durante il primo anno di terapia e una progressiva crescita negli anni accompagnata ad un sostanziale mantenimento/ peggioramento dello stato infiammatorio cronico.

Questo “effetto collaterale” non sembra essere controbilanciato dal miglioramento del controllo glicemico tanto da poter essere evocata come una delle ragioni per le quali la terapia insulinica pur garantendo un buon controllo glicemico non sembra ridurre la morbilità e mortalità cardiovascolare in pazienti diabetici di tipo 2. Questi dati sono confermati dallo studio LANCET (JAMA 2009) nel quale l’ inizio della terapia insulinica in pazienti diabetici di tipo 2 pur migliorando il controllo glicemico non è in grado di migliorare i biomarkers infiammatori come la hs- CRP . Dati più “robusti” derivano da analisi secondarie dei dati del Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) nel quale si è osservato un significativo aumento della hs-CRP nel gruppo in trattamento insulinico intensivo verso il gruppo a terapia insulinica convenzionale messo in relazione con l’aumento di peso che si è osservato a 3 anni dall’inizio della terapia insulinica intensiva. Questi dati sottolineano la necessità di utilizzare insuline che abbiano dimostrato di non aumentare in maniera statisticamente significativa il peso e di migliorare l’aderenza a terapie in grado di ridurre il peso, l’infiammazione e gli eventi cardiovascolari nei pazienti diabetici includendo la cessazione del fumo, la dieta e l’esercizio fisico. Nella popolazione generale molti studi hanno dimostrato che i livelli di attività fisica e di fitness cardiorespiratoria sono inversamente correlati ai livelli di hs-CRP e che il regolare esercizio fisico è in grado di ridurre significativamente i livelli di hs-CRP e di altri mediatori dell’infiammazione.
In pazienti diabetici di tipo 2 gli interventi sullo stile di vita hanno dimostrato effetti positivi sia sui fattori di rischio cardiovascolare tradizionali che sui markers di infiammazione considerati come fattori di rischio non tradizionali. In un recente nostro lavoro (Balducci et al NMCD, 2009) in pazienti diabetici di tipo 2 con sindrome metabolica trattati per un anno con differenti modalità e intensità di attività fisica si è evidenziato che l’attività fisica è anti-infiammatoria di per sé indipendentemente dal calo di peso. Si assiste infatti ad una riduzione del pathway pro-infiammatorio e una stimolazione dell’ anti-infiammatorio, con una conseguente modulazione delle adipokine regolatrici dell’insulino sensitività. Questi risultati suggeriscono che i benefici effetti dell’attività fisica sulla morbilità e mortalità cardiovascolare possano dipendere almeno in parte dall’azione anti-infiammatoria dell’esercizio fisico attraverso una riduzione della hs-CRP e di altri markers di infiammazione. Aas et al (Diabetologia 2006) hanno valutato in pazienti diabetici di tipo 2 in fallimento secondario (C-peptide <1 ng/ml) l’effetto sulla Hba1c, l’hs-CRP e sul BMI di tre differenti schemi terapeutici ipo-glicemizzanti per 12 mesi:

Lifestyle (L) Insulina (I)
Insulina + Lifestyle (I+L)
Dopo un anno di trattamento il delta dell’Hba1c, la hs-CRP e del BMI erano nei tre gruppi:
Lifestyle (L)
(-1.2%; – 3.3 mg/l; -1.3 kg/m2);
Insulina (I)
(-1.5%; + 0.8 mg/l; +1.7 kg/m2);
Insulina + Lifestyle (I+L)
(-1.0%; – 0.1 mg/l; + 1.3 kg/m2 )
Tutti e tre gli schemi terapeutici erano in grado di determinare un miglioramento del controllo glicemico (Hba1c) senza una differenza statisticamente significativa tra i tre gruppi (L=-1.2%; I=-1.5%; I+L 11.0%; p=0.47). La hs-CRP era diminuita nei gruppi L=-3.3 mg/l; I+L=-0.1mg/l mentrre era aumentata nel gruppo I=+0.8 mg/l; p=0.009, mentre il BMI era aumentato maggiormente nel gruppo I=+1.7 kg/m2; in maniera minore nel gruppo I+L=+1.3 kg/m2 e diminuito nel gruppo L=1.3 kg/m2), p=0.003.

Nello studio IDES al baseline i pazienti diabetici di tipo 2 trattati con terapia insulinica avevano valori di hs-CRP statisticamente piu alti rispetto ai pazienti trattati con OHA (3.4±2.4 vs 2.6±2.1 mg/l; p=0.0008). Dopo un anno di trattamento nel gruppo di controllo (CON) trattati con OHA o con Insulina non si è avuta una differenza statisticamente significativa dei valori della hs- CRP (OHA 2.6±2.0; 2.7±2.2; p=0.31 – Insulina 3.3±2.2; 3.6±2.4; p=0.34) mentre nel gruppo che ha effettuato esercizio fisico (EXE) aerobico e di forza si è avuta una diminuzione della hs-CRP statisticamente significativa in entrambi i gruppi (OHA 2.7±2.8; 1.9±1.8 p<0.0001 – Insulina 3.5±2.5; 2.7±2.2, p=0.02), Fig. 1 I pazienti diabetici di tipo 2 in fallimento secondario trattati con Insulina hanno maggiori livelli di infiammazione dimostrata da valori piu alti della hs-CRP rispetto ai pazienti trattati con OHA. L’esercizio fisico aerobico e di forza con l’accumulo di un volume di  circa 20 Mets/h/Wk protratto per un anno esercita una marcata azione anti-infiammatoria nei pazienti trattati con OHA come pure una buona azione anti-infiammatoria in quelli con terapia insulinica. Alla luce di queste nuove conquiste possiamo rispondere affermativamente alla domanda se la terapia insulinica fosse compatibile con l’attività fisica. La terapia insulinica sembra essere non solo compatibile con l’attività fisica ma essa sembra sinergizzarne gli effetti positivi e modularne gli effetti negativi riducendo l’infiammazione, il peso corporeo migliorando il rapporto massa magra/massa grassa e la sensitività insulinica.

Gli effetti positivi dimostrati da queste nuovi dati si sommano ai già noti effetti determinati da una costante attività fisica sul controllo glicemico, sul controllo metabolico, e sul benessere psico-fisico in pazienti diabetici insulino trattati. Il credo che l’attività fisica e la terapia insulinica siano due “partners inseparabili” nel cammino verso il buon controllo glico/metabolico, la riduzione del rischio cardiovascolare e il benessere psico/fisico del paziente diabetico è quindi confermato.

Stefano Balducci
Specialista in Endocrinologia
Docente presso II facoltà Università La Sapienza

di Roma