Le ipoglicemie

Le complicanze a lungo termine del diabete sono responsabili di un drammatico impatto sulla qualità di vita. Il miglioramento del controllo metabolico rappresenta una delle strategie più importanti per prevenire o ritardare lo sviluppo di tali complicanze, come chiaramente dimostrato dallo studio DCCT per il diabete di tipo 1 e dall’UKPDS per il diabete di tipo 2 (1,2). Tuttavia, gli sforzi terapeutici necessari a mantenere i valori di emoglobina glicata entro i target raccomandati portano in molti casi ad un aumentato rischio di ipoglicemie, soprattutto quando si utilizzano farmaci secretagoghi o insulina. Sebbene le ipoglicemie siano spesso considerate dai medici un prezzo necessario da pagare al fine di raggiungere un adeguato controllo metabolico ed evitare le complicanze a lungo termine, esse rappresentano per il paziente un’esperienza particolarmente stressante, che può condizionare in modo importante la qualità di vita e l’adesione alla terapia e agli stili di vita raccomandati.

L’impatto delle ipoglicemie sulla qualità di vita
Il verificarsi di episodi di ipoglicemia ha un impatto negativo su molti aspetti della vita quotidiana, quali l’attività lavorativa, la vita sociale, la guida, la pratica sportiva, le attività del tempo libero, il sonno. Come conseguenza, diversi studi hanno documentato che le persone che hanno avuto esperienza di ipoglicemie, specie se severe, tendono a riportare una peggiore qualità di vita e maggiori preoccupazioni legate alla malattia. Ad esempio, in uno studio italiano su 2.500 persone con diabete di tipo 2, la frequenza percepita di episodi di ipoglicemia rappresentava un predittore indipendente di minore benessere mentale e di peggiore percezione complessiva del proprio stato di salute (3). Analogamente, uno studio canadese ha documentato come la severità delle ipoglicemie abbia un impatto su tutte le dimensioni di benessere fisico, psicologico e di funzionalità sociale esplorate con il questionario SF-36 (4). In un’altra inchiesta condotta negli Stati Uniti fra pazienti trattati con ipoglicemizzanti orali, coloro che riferivano precedenti episodi di ipoglicemia riferivano maggiori limitazioni per quanto riguarda la mobilità e le attività abituali, maggiori livelli di dolore/fastidi e più alti livelli di ansia e depressione (5). Nell’ambito dello studio UKPDS, le persone con diabete di tipo 2 che avevano avuto più di due episodi di ipoglicemia presentavano più spesso problemi di affaticamento, tensione, depressione e rabbia, e risultavano più preoccupate per la loro vita in generale e per il loro diabete, quando confrontate con persone che non avevano avuto alcun episodio di ipoglicemia (6). L’impatto negativo delle ipoglicemie è stato evidenziato anche in uno studio condotto in sette paesi europei (7). In questo studio, i pazienti tendevano a riportare una qualità di vita tanto più bassa, quanto più severi erano i sintomi di ipoglicemia riferiti. Inoltre, i soggetti che avevano avuto ipoglicemie riferivano più spesso tremori, sudorazioni, fatica eccessiva, sonnolenza, difficoltà a concentrarsi, vertigini, senso di fame, astenia e mal di testa.

Paura delle ipoglicemie, adesione alle terapie e soddisfazione
L’esperienza di una ipoglicemia, specie se severa, rappresenta un evento traumatico per il paziente, generando ansia e paure di successivi episodi, con un impatto negativo sulla qualità di vita (8). E’ stato evidenziato come le persone in trattamento per il diabete, specie se con insulina, tendono ad essere più preoccupate per le ipoglicemie che per le complicanze a lungo termine della malattia (9). Tale preoccupazione è spesso responsabile di scarsa adesione alle terapie (mancata assunzione del farmaco per evitare l’ipoglicemia) o di comportamenti errati di compensazione (assunzione di cibi o bevande zuccherate per mantenere la glicemia a valori di sicurezza), determinando di fatto un peggior controllo metabolico (10). In un’indagine fra pazienti con diabete di tipo 1 e di tipo 2 trattati con insulina, circa un terzo degli intervistati dichiarava di avere maggiore paura delle ipoglicemie dopo avere avuto un episodio lieve/moderato, mentre fra quelli che avevano avuto un episodio severo, due terzi dei soggetti con T1DM e oltre l’80% di quelli con T2DM dichiaravano di avere più paura (11). L’atteggiamento più frequente dopo un episodio di ipoglicemia era rappresentato da una riduzione di propria iniziativa della dose di insulina. Comportamenti compensatori errati sono molto frequenti fra gli adolescenti e i giovani adulti (12), ma anche fra i genitori di bambini affetti da diabete (13), rendendo particolarmente difficile il raggiungimento dei target terapeutici stabiliti nelle fasce di età più giovani.

La scelta di regimi terapeutici che riducono il rischio di ipoglicemie può contribuire a ridurre i livelli di ansia e preoccupazione legati alla terapia. Ad esempio, nello studio EQuality1, condotto in Italia su 1341 persone con diabete di tipo 1, il trattamento con microinfusore era associato a minori paure delle ipoglicemie ad una maggiore soddisfazione per il trattamento (14). Tuttavia, anche all’interno del gruppo di 470 pazienti trattati con microinfusore, l’esperienza nell’ultimo anno di più di un episodio di ipoglicemia si associava ad un rischio doppio di peggiore qualità di vita, valutata con il Daily Burden and Restrictions score (15). La paura o l’esperienza di ipoglicemie è risultata anche associata a minore soddisfazione per il trattamento, a sua volta responsabile di scarsa adesione alle raccomandazioni mediche. In un’indagine via internet condotta negli Stati Uniti fra le persone in terapia con ipoglicemizzanti orali, i sintomi dell’ipoglicemia rappresentavano il più frequente problema di tollerabilità del trattamento riferito dagli intervistati ed era associato ad un significativo aumento della probabilità di non aderire alla terapia (16). In un’altra indagine via web, sempre fra soggetti in trattamento con ipoglicemizzanti orali, i pazienti che riferivano sintomi di ipoglicemia presentavano una peggiore qualità di vita, una minore soddisfazione per il trattamento e maggiori preoccupazioni riguardo future ipoglicemie (17). Analoghi risultati sono stati ottenuti nello studio condotto in sette paesi europei precedentemente citato (7): i pazienti che presentavano sintomi di ipoglicemia mostravano minore soddisfazione per il trattamento e riferivano più spesso barriere alla terapia, quali poca sicurezza riguardo le istruzioni ricevute, incapacità ad attenersi al piano terapeutico stabilito, maggiore fastidio per gli effetti collaterali della terapia.

Conclusioni
Il riconoscimento della qualità della vita come importante mediatore fra decisioni cliniche e risultati è un passo fondamentale per migliorare l’assistenza nelle condizioni croniche, delle quali il diabete rappresenta un caso modello. Infatti, l’efficacia degli interventi volti a ridurre le complicanze del diabete e a migliorare la qualità della vita a lungo termine può essere compromessa dall’impatto dell’assistenza sulla qualità di vita a breve termine. Quest’ultima può essere migliorata grazie ad una maggiore attenzione agli aspetti rilevanti per il paziente e ad una maggiore cura nel minimizzare gli effetti collaterali dei trattamenti, oltre ad una migliore comunicazione e ad un più attivo coinvolgimento della persona con diabete nella gestione della malattia. La scelta di terapie che minimizzano il rischio di ipoglicemie, soprattutto nelle categorie di pazienti più vulnerabili, può pertanto rappresentare un importante aspetto per garantire una maggiore accettabilità del trattamento ed una maggiore adesione, con un risvolto positivo sulla qualità di vita e il rischio di complicanze a lungo termine.

Antonio Nicolucci
Responsabile del dipartimento
di farmacologia clinica ed epidemiologia
del Consorzio Mario Negri Sud

Bibliografia
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